Alergi Makanan Gastrointestinal Pada Anak: Menifestasi Klinis dan Penanganannya

wp-1514721378577..jpgAlergi Makanan Gastrointestinal Pada Anak: Menifestasi Klinis dan Penanganannya

Audi Yudhasmara, Widodo Judarwanto

 

Alergi makanan gastrointestinal tidak jarang terjadi pada bayi dan anak-anak. Gejalanya meliputi muntah, refluks, sakit perut, diare, dan sembelit. Diagnosis klinis memerlukan pengecualian penyakit-penyakit nonimunologis yang memiliki gejala gastrointestinal yang serupa. Dalam alergi makanan, reaksi imun yang terlibat dapat berupa imunoglobulin (Ig) yang diperantarai E, diperantarai sel atau keduanya. Gejala pada organ target lain adalah umum dalam kasus gangguan yang diperantarai IgE, tetapi tidak pada gangguan yang diperantarai sel di mana gejala biasanya terlokalisasi ke usus. Diagnosis menggunakan riwayat medis yang terperinci, evaluasi klinis, pengujian kulit, antibodi IgE khusus makanan, respons terhadap diet eliminasi dan tantangan makanan oral. Biopsi endoskopi sangat penting dalam gangguan yang diperantarai sel dan gastropati eosinofilik alergi. Perawatan termasuk menghindari makanan yang menyinggung dengan diet pembatasan pada anak-anak dan penggunaan formula berbasis asam terhidrolisis atau amino pada bayi muda. Kortikosteroid topikal dan / atau sistemik juga dapat digunakan pada esofagitis eosinofilik. 

Alergi makanan gastrointestinal dapat didefinisikan sebagai sindrom klinis yang ditandai dengan timbulnya gejala gastrointestinal setelah konsumsi makanan di mana mekanisme yang mendasarinya adalah reaksi yang dimediasi secara imunologis dalam saluran pencernaan.

Alergi makanan gastrointestinal masih merupakan tantangan bagi dokter karena gejala bervariasi dan kurangnya tes diagnostik yang dapat diandalkan. Prevalensinya diperkirakan 2 kira-kira 5%, lebih tinggi pada anak-anak daripada pada kelompok usia yang lebih tua. Alergi terhadap makanan biasanya berkurang dengan bertambahnya usia. Meskipun berbagai macam makanan dapat menyebabkan reaksi alergi, susu sapi adalah penyebab paling umum dari alergi makanan pada bayi dan anak kecil. Tergantung pada kecepatan timbulnya gejala, jenis alergi makanan langsung dan tertunda telah dijelaskan.

Data tentang alergi makanan dari negara-negara berkembang terbatas. Ini mungkin karena kurangnya diagnosis atau kurang perhatian yang diberikan pada kondisi relatif terhadap penyakit lain termasuk diare menular dan infeksi pernapasan akut. Peran alergi susu sapi dalam patogenesis diare persisten, masalah utama di negara berkembang, tetap spekulatif. Infeksi usus yang sering dan berkurangnya IgA sekretori, yang berhubungan dengan malnutrisi, mengubah permeabilitas usus dan menghasilkan peningkatan penyerapan antigen makanan. Peningkatan beban antigenik yang dikombinasikan dengan faktor-faktor seperti kecenderungan atopik dapat memulai respon imun mukosa yang abnormal yang mengakibatkan enteropati kronis.

Bayi dan anak-anak sering datang ke dokter dengan masalah gastrointestinal (GI) terkait makanan yang umumnya dianggap oleh orang tua sebagai alergi makanan. Namun, tidak setiap kasus adalah alergi makanan yang sebenarnya. Ada beberapa kondisi non alergi  yang memiliki gejala GI yang serupa dengan alergi makanan dan, dengan demikian, kondisi non alergi harus dikeluarkan sebelum diagnosis pasti alergi makanan ditetapkan.

Alergi makanan adalah respon imun yang merugikan terhadap protein makanan dan mempengaruhi sebanyak 6-8% anak-anak di bawah usia 3 tahun dan sekitar 4% orang dewasa di AS.  Makanan apa pun dapat menyebabkan alergi, namun, makanan yang paling umum yang menyebabkan alergi pada bayi dan anak-anak adalah susu sapi, telur ayam betina, kedelai, gandum, kacang tanah, kacang-kacangan pohon, ikan dan kerang-kerangan. Pada alergi makanan GI, respon imun yang mendasarinya mungkin diperantarai oleh IgE, diperantarai sel atau keduanya. Berbeda dengan manifestasi akut yang terlihat pada hipersensitivitas makanan yang dimediasi IgE, reaksi yang dimediasi sel memiliki gejala yang relatif subakut atau kronis yang sulit untuk dibedakan dari gastroenteritis. Diagnosis yang tertunda dapat menyebabkan keterlambatan pertumbuhan yang signifikan, anemia dan malnutrisi berat pada kasus terburuk.

wp-12..jpg

Gejala

Gejala gastrointestinal pada alergi makanan telah dijelaskan oleh perubahan dalam transportasi melintasi dinding usus (peningkatan sekresi dan / atau penurunan fungsi penyerapan), peningkatan permeabilitas, dan motilitas usus.

Gejala-gejala gastrointestinal ini, terutama muntah dan diare, konstipasi, kadang-kadang kolik perut, dapat disertai dengan gejala lain di luar saluran pencernaan. Spektrum klinis dari gangguan ini berkisar dari anafilaksis akut (jarang menyebabkan kematian pada masa bayi) hingga gejala yang relatif kecil yang sulit dibedakan dari gangguan lain seperti diare pada balita atau gangguan psikologis. Makanan yang sama, mis. susu sapi, dapat menghasilkan berbagai manifestasi klinis.

Pada satu individu, gambaran klinis dapat berubah seiring bertambahnya usia. Insiden penyakit alergi makanan gastrointestinal paling besar pada tahun pertama kehidupan dan menurun seiring bertambahnya usia. Secara umum, ada dua kategori sindrom klinis yang terkait dengan kecepatan timbulnya gejala: segera dan tertunda. Sindrom-sindrom yang bermanifestasi segera setelah konsumsi makanan biasanya mudah didiagnosis dan tes IgE spesifik dan tes tusuk kulit sering positif. Mereka yang memiliki onset tertunda hingga beberapa hari sulit untuk didiagnosis, dan investigasi yang tersedia saat ini mungkin tidak memuaskan untuk penggunaan rutin.

Patogenesis alergi makanan yang tepat masih belum jelas. Namun, alergi makanan tipe langsung diyakini dimediasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe I, yang melibatkan sel mast dan antibodi IgE khusus makanan. Diagnosis alergi makanan didasarkan pada respons yang baik terhadap diet eliminasi dan respons terhadap tantangan dengan makanan yang dicurigai. Kondisi ini diobati dengan menghilangkan makanan alergi dari diet selama 9-12 bulan dalam kasus alergi susu sapi. Sementara pemberian ASI eksklusif untuk empat bulan pertama atau lebih mengurangi kemungkinan pengembangan alergi makanan, peran pembatasan diet pada ibu dalam mengurangi kejadian alergi makanan pada bayi masih kontroversial.

Dalam praktik klinis saat ini, sindrom gastrointestinal yang dapat menjadi manifestasi dari alergi makanan, dapat dikelompokkan sebagai berikut:

  • 1) sindrom rekasi cepat, termasuk anafilaksis dan b) muntah akut +/- diare yang berhubungan dengan manifestasi kulit dan pernapasan; dan
  • 2) sindromreaksi lambat, termasuk a) enteropati usus kecil yang peka terhadap makanan, b) kolitis peka terhadap makanan, c) alergi makanan multipel +/- enteropati, dan d) kolik infantil.

Gangguan Gastrointestinal yang dimediasi IgE

  • Dua gangguan telah diamati pada bayi dan anak kecil.

Hipersensitivitas Saluran Cerna reaksi cepat ‘Anafilaksis gastrointestinal’

  • Anafilaksis gastrointestinal memengaruhi bayi dan anak-anak. Gangguan ini ditandai dengan timbulnya mual dan nyeri perut kolik akut dalam beberapa menit, dan hingga 2 jam, setelah konsumsi makanan. Diare dapat terjadi beberapa jam setelah gejala awal. Gejala GI dapat terjadi dalam kaitannya dengan respons organ target lainnya (urtikaria dan asma bronkial), serta selama anafilaksis sistemik pada pasien atopik. Tes skin-prick (SPTs) dan IgE spesifik serum in vitro terhadap protein penyebab biasanya positif. Pelaku klasiknya adalah susu, telur, gandum, kedelai, kacang tanah, dan makanan laut.
  • Sindrom Alergi Mulut: ‘Alergi Makanan Pollen’Sindrom alergi oral (OAS) biasanya terjadi pada anak usia dini. Puncak insiden yang dilaporkan adalah pada usia 11-15 tahun dan jarang terjadi pada mereka yang lebih muda dari 8 tahun. Gangguan ini lebih umum pada pasien dengan rinitis alergi musiman.
  • Gejala alergi secara eksklusif terbatas pada orofaring, dan termasuk pembengkakan pada bibir, lidah dan tenggorokan (angioedema) (Gambar 1). Namun, sekitar 9% orang mengalami gejala di luar mulut dan 1-2% pasien menunjukkan reaksi parah hingga anafilaksis.  Gejala timbul dalam beberapa menit setelah konsumsi buah-buahan dan sayuran mentah, tetapi ketika makanan alergi ini dimasak mereka tidak menghasilkan reaksi. Reaksi ini disebabkan oleh protein makanan yang labil panas (protein nabati) yang menunjukkan crossreaktivitas dengan protein serbuk sari alergenik (aeroallergens).  Gejala alergi ini biasanya terlihat pada pasien yang peka terhadap serbuk sari pohon birch setelah konsumsi apel mentah, pir, ceri, wortel, kentang, seledri, hazelnut dan kiwi. Selain itu, pasien yang alergi terhadap ragweed bereaksi terhadap melon dan pisang segar. Buah-buahan lain, sayuran dan kacang-kacangan yang telah dilaporkan menyebabkan OAS termasuk kiwi, persik, aprikot, plum dan ceri, yang bereaksi silang dengan chestnut, bayam dan anggur.
  • Diagnosis OAS dikonfirmasi oleh riwayat klinis dan SPT positif dengan ekstrak makanan segar dari makanan pelakunya. Tes provokasi chalenge oral biasanya positif ketika makanan mentah diuji dan negatif ketika makanan yang sama dimasak. 

Campuran IgE- & Dimediasi Sel: ‘Gastroenteropati Eosinofilik Alergi’

  • Kelompok gangguan heterogen ini ditandai dengan infiltrasi eosinofilik usus. Menurut situs anatomi infiltrasi eosinofilik, dua gangguan utama dikenali, eosinofilik esofagitis (EE) dan gastroenteritis eosinofilik (EG).
  • Secara umum, gejala gangguan ini tumpang tindih dengan penyakit GI lainnya.
  • Diagnosis memerlukan konfirmasi infiltrasi usus eosinofilik melalui biopsi dan pengecualian penyebab lain eosinofilia seperti infestasi parasit, penyakit radang usus dan vaskulitis. 
  • Esofagitis eosinofilik telah dilaporkan terjadi pada semua kelompok umur, termasuk bayi, dan terdapat dominasi laki-laki di atas perempuan. Gejala tumpang tindih dengan gejala gastroesophageal reflux (GERD) seperti mual, disfagia, muntah, dan nyeri epigastrium. EE harus dicurigai pada setiap pasien dengan disfagia atau dengan impaksi makanan di kerongkongan, dan ketika ada kegagalan untuk menanggapi obat refluks konvensional.

  • Sementara itu, EG ditandai oleh peradangan eosinofilik di usus distal ke usus besar. kerongkongan dan dapat melibatkan seluruh sisa saluran GI. Presentasi klinisnya sering tidak spesifik, termasuk muntah, diare, sakit perut, dan penambahan berat badan yang buruk. Presentasi EG yang atipikal termasuk obstruksi usus subakut, [18] intususepsi neonatal,  obstruksi outlet lambung, striktur duodenum dan apendisitis akut.

  • Pasien anak dengan penyakit GI eosinofilik memiliki bukti alergi makanan, terutama terhadap susu dan telur sapi. Ini didukung oleh resolusi gejala dengan penggunaan diet eliminasi dalam beberapa kasus.  Peran sensitivitas aeroallergens, terutama pada EE, juga disorot karena 50-80% pasien memiliki asma bersama, rinitis alergi dan / atau dermatitis atopik.

Gangguan Gastrointestinal Mediasi Non-IgE

  • Gangguan ini mempengaruhi terutama bayi muda. Gejala cenderung lebih subakut dan / atau kronis dan biasanya diisolasi ke saluran pencernaan. Bayi yang terkena biasanya hadir dengan konstelasi karakteristik fitur klinis dan demografi yang konsisten dengan gangguan yang dijelaskan dengan baik, termasuk proktokolitis yang diinduksi protein makanan, enteropati yang diinduksi protein makanan, dan enterokolitis yang diinduksi protein makanan. Makanan kausal biasanya adalah susu sapi, tetapi dapat juga terjadi dengan susu formula berbahan dasar kedelai dan makanan padat seperti nasi, sereal, telur, dan unggas. 
  • Alergi makanan jenis ini harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang datang pada tahun pertama dengan diare kronis yang terkait dengan darah dan / atau lendir di tinja, dan gagal tumbuh. Bayi yang terkena biasanya memiliki kadar IgE serum normal dan SPT negatif. 
  • Sebuah panel investigasi tes termasuk tes darah, analisis tinja untuk darah gaib, kolonoskopi dan biopsi mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Sebagian besar bayi ini (90%) akan menjadi toleran terhadap susu sapi pada usia 1 tahun.

Proctocolitis Makanan yang diinduksi Protein

  • Gangguan ini dianggap sebagai bentuk gangguan GI eosinofilik, tetapi tampaknya hanya melibatkan mekanisme termediasi non-IgE. Gangguan ini umumnya muncul dalam beberapa bulan pertama kehidupan karena protein makanan melewati ASI ibu (~ 50% bayi) atau dalam susu sapi atau formula berbasis kedelai.
  • Terlepas dari darah kotor atau mikroskopis di tinja, bayi yang terkena tampak sehat dan tumbuh dengan baik. Diagnosis gangguan ini memerlukan kolonoskopi untuk menyingkirkan penyebab lain perdarahan rektum seperti kelainan anatomi, ulkus rektum atau polip. Lesi terbatas pada usus besar distal dan terdiri dari edema mukosa, dengan kelompok infiltrasi eosinofilik di epitel dan lamina propria dari kolon sigmoid dan rektum. Gejala-gejalanya biasanya hilang pada usia 1 tahun.

Sindrom Enterocolitis yang diinduksi Protein Makanan

  • Sindrom ini paling sering terlihat pada bayi selama 3 bulan pertama kehidupan, tetapi mungkin ditunda pada bayi yang disusui. Gejala umumnya dipicu oleh konsumsi susu sapi atau formula berbasis protein kedelai, tetapi mungkin disebabkan oleh biji-bijian sereal lainnya pada bayi yang lebih tua. Hal ini ditandai dengan gejala parah muntah proyektil berkepanjangan yang berkembang dalam beberapa. jam setelah makan. Selama konsumsi kronis atau intermiten protein makanan kausal, bayi dapat mengalami muntah dan diare parah sehingga dehidrasi, lesu, asidosis dan methemoglobinemia dapat terjadi, dan bayi mungkin tampak septik dengan jumlah leukosit perifer yang tinggi.
  • Diagnosis kasus-kasus tersebut biasanya dikonfirmasi oleh hilangnya gejala setelah periode eliminasi makanan kausal dan tantangan oral positif yang menghasilkan muntah dan diare parah. Perhatian diperlukan saat melakukan tantangan oral karena sekitar 20% dari reaksi menyebabkan syok. 
  • Mekanisme yang mendasari gangguan ini tampaknya melibatkan respons sel T spesifik-susu dengan produksi sitokin TNF-α yang berlebihan yang mungkin menyebabkan beberapa gejala sistemik.

Enteropati Makanan yang diinduksi Protein

  • Enteropati yang diinduksi protein makanan (tidak termasuk penyakit seliaka) biasanya muncul dalam beberapa bulan pertama kehidupan dengan diare nonbloody, steatorrhea, malabsorpsi, dan gagal tumbuh.
  • Enteropati yang kehilangan protein dapat menyebabkan edema , distensi perut dan anemia

Gangguan Gastrointestinal Lainnya dengan Alergi Makanan yang Tidak Terbukti

Kolik infantil

  • Paroxysms menangis, lekas marah dan gas berlebihan yang tidak dapat dijelaskan telah dicatat pada 9 hingga 19% bayi selama beberapa bulan pertama kehidupan. Etiologi kolik infantil masih belum dipahami dengan baik.
  • Karena sekitar 25% bayi dengan gejala sedang hingga parah memiliki kolik yang bergantung pada susu sapi, alergi terhadap protein susu sapi dalam ASI atau susu formula bayi. telah disarankan sebagai penyebab kolik.
  • Gangguan ini didukung oleh temuan bahwa penggunaan formula terhidrolisis efektif dalam pengobatan kolik pada beberapa bayi yang diberi susu formula.  Selain itu, penelitian terkontrol acak pada bayi yang diberi ASI dengan kolik menunjukkan sejumlah besar bayi merespons diet eliminasi alergen ibu yang rendah dibandingkan dengan diet kontrol. Penelitian ini menunjukkan bahwa protein makanan yang dicerna ibu dapat ditransfer ke dalam ASI dan menyebabkan kolik pada bayi yang disusui. Namun, dalam penelitian prospektif besar lainnya terhadap 983 bayi, tidak ada bukti peningkatan risiko manifestasi atopik yang ditemukan pada bayi kolik.
  • Dari catatan, sebagian besar penelitian tentang intervensi makanan, terutama bayi yang diberi susu formula, menyimpulkan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan tersebut.

Konstipasi

  • Alergi susu sapi telah dicurigai sebagai penyebab sembelit kronis pada bayi dan anak kecil. Tingkat tinggi penyakit atopik dan antibodi IgE telah mengarah pada saran dasar sembelit yang imunologis pada sekelompok pasien yang merespons substitusi formula kedelai atau makanan lain.
  • Telah disarankan bahwa percobaan eliminasi makanan dari susu sapi harus dilakukan untuk konstipasi membandel tidak responsif terhadap terapi konvensional

1557032304580-10.jpg

Diagnosis banding

  • Diagnosis banding harus mempertimbangkan penyebab lain dari enteropati termasuk infeksi, metabolik, limfangiektasia dan penyakit seliaka. Makanan alergi dari gangguan ini termasuk susu sapi, kedelai, biji-bijian sereal, telur dan makanan laut.
  • Diagnosis didasarkan pada temuan gabungan dari endoskopi, biopsi, eliminasi alergen dan tantangan. Biopsi menunjukkan cedera vili usus kecil, peningkatan panjang ruang bawah tanah, limfosit intraepitel dan beberapa eosinofil. Tidak seperti penyakit celiac, enteropati ini terbatas sendiri karena biasanya sembuh, pada sebagian besar kasus, pada usia 2 tahun dan tidak ada risiko keganasan. 

1557032467733-10.jpgPenanganan

  • Menghindari makanan penyebab secara ketat adalah satu-satunya pengobatan yang mencegah kekambuhan gejala. Gangguan ini dapat membaik dengan menggunakan formula terhidrolisis luas atau AAF pada bayi muda dan diet pembatasan pada anak-anak.
  • Formula berbasis kedelai tidak boleh digunakan sebagai pengganti formula susu sapi karena sekitar 50% pasien dengan kelainan yang diperantarai sel akan bereaksi terhadap keduanya.
  • Pada beberapa pasien, sulit untuk menghindari makanan kausal baik karena kurangnya kepatuhan pada diet pembatasan atau asupan makanan kausal karena asupan makanan yang tidak akurat dari bahan makanan yang diproduksi. Saran dari ahli diet yang berpengalaman sangat penting untuk mencapai penghindaran total dan mencegah defisiensi nutrisi.
  • Makanan yang dikonsumsi tidak boleh diperkenalkan sampai pertumbuhan penuh dan peningkatan berat badan tercapai dan gejala awal telah hilang.
  • Aspek utama dari penanganannya adalah rechallenging untuk menentukan terjadinya toleransi.  Secara umum, rechallenge seharusnya tidak terjadi sebelum 6 bulan eliminasi. Waktu terjadinya rechallenge tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan reaksi awal. 
  • Pasien yang berisiko mengalami gejala berat harus ditantang kembali di bawah pengawasan dokter dengan obat darurat segera tersedia. 
  • Menghindari makanan alergi terbukti berhasil dalam EE dan EG.
  • Kortikosteroid, terutama bila digunakan secara topikal (menelan fluticasone) menunjukkan hasil yang baik dalam hal resolusi gejala dan pengurangan signifikan dari eosinofil mukosa.
  • Montelukast (leukotriene antagonist) telah terbukti mengurangi kebutuhan untuk perawatan kortikosteroid sistemik pada beberapa pasien dengan EG berulang.

Kesimpulan

Alergi makanan gastrointestinal sering terjadi pada kelompok usia anak dan memiliki spektrum gangguan klinis yang luas dengan manifestasi klinis yang bervariasi. Diagnosis dini diperlukan untuk mencegah terulangnya gejala berat dan mengurangi morbiditas. Tes kulit dan antibodi IgE khusus makanan berguna, tetapi kadang-kadang tidak meyakinkan dalam diagnosis alergi makanan. Diagnosis pasti alergi makanan GI membutuhkan investigasi endoskopi, respons yang jelas terhadap diet eliminasi dan provokasi makanan oral. Diet eksklusi efektif dalam gangguan ini. Pada beberapa pasien dengan gastropati eosinofilik, kortikosteroid dapat menghasilkan perbaikan klinis.

Referensi
  • Ahmed T, Fuchs GJ. Gastrointestinal allergy to food: a review. J Diarrhoeal Dis Res. 1997 Dec;15(4):211-23.
  • Walker-Smith JA, Ford RP, Phillips AD. The spectrum of gastrointestinal allergies to food. Ann Allergy. 1984 Dec;53(6 Pt 2):629-36.
  • Bruijnzeel KC, Ortolani C, Aas K et al.: Adverse reactions to food. European academy of allergology and clinical immunology subcommittee. Allergy 50, 623-635 (1995).
  • Sampson HA: Food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 111(2 Suppl.), S540-S547 (2003).
  • Sampson HA: Update on food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 113(5), 805-819 (2004).
  • Sicherer SH, Teuber S: The Adverse Reactions to Food Committee. Current approach to the diagnosis and management of adverse reactions to food. J. Allergy Clin. Immunol. 114, 1146-1150 (2004).
  • Sicherer SH: Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood. Pediatrics 111(6 Pt 3), 1609-1616 (2003).
  • Heine RG: Pathophysiology, diagnosis and treatment of food protein-induced gastrointestinal diseases. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 4(3), 221-229 (2004).
  • Almot PL, Kemeny DM, Zachary C, Parkes P, Lessof MH: Oral allergy syndrome (OAS): symptoms of Ig-E mediated hypersensitivity to food. Clin. Allergy 17(1), 33-42 (1987).
  • Assa’ad AH: Gastrointestinal food allergy and intolerance. Pediatr. Ann. 35(10), 718-726 (2006).
  • Pratt CA, Demain JG, Rathkopf MM: Food allergy and eosinophilic gastrointestinal disorders: guiding our diagnosis and treatment. Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care. 38(6), 170-188 (2008).
  • Liacouras CA: Eosinophilic esophagitis. Gastroenterol. Clin. North Am. 37(4), 989-998 (2008).
  • Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH et al.: Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 133(4), 1342-1363 (2007).
  • Rothenberg ME: Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). J. Allergy Clin. Immunol. 113(1), 11-28 (2004).
  • Siahanidou T, Mandyla H, Dimitriadis D, Van-Vliet C, Anagnostakis D: Eosinophilic gastroenteritis complicated with perforation and intussusception in a neonate. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 32(3), 335-337 (2001).
  • Tran D, Salloum L, Tshibaka C, Moser R: Eosinophilic gastroenteritis mimicking acute appendicitis. Am. Surg. 66(10), 990-992 (2000).
  • Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA: Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J. Pediatr. 133(2), 214-219 (1998).
  • Lake AM: Food-induced eosinophilic proctocolitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 30(Suppl.), S58-S60 (2000).
  • Heine RG: Gastroesophageal reflux disease, colic and constipation in infants with food allergy. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 6(3), 220-225 (2006).
  • Hill DJ, Hosking CS: Infantile colic and food hypersensitivity. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 30(Suppl.), S67-S76 (2000).
  • Castro-Rodríguez JA, Stern DA, Halonen M et al.: Relation between infantile colic and asthma/atopy: a prospective study in an unselected population. Pediatrics 108(4), 878-882 (2001).
  • Berni Canani R, Ruotolo S, Discepolo V, Troncone R: The diagnosis of food allergy in children. Curr. Opin. Pediatr. 20(5), 584-589 (2008).
  • Bahna SL: Food challenge procedure: optimal choices for clinical practice. Allergy Asthma Proc. 28(6), 640-646 (2007).
  • Mabin DC: A practical guide to diagnosing food intolerance. Curr. Pediatr. 6, 231-236
  • Bischoff S, Crowe SE: Food allergy and the gastrointestinal tract. Curr. Opin. Gastroentero. 20(2), 156-161 (2004).
  • Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA: Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann. Allergy Asthma Immunol. 95(4), 336-343 (2005).
  • Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S et al.: Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 4(9), 1097-1102 (2006).
  • Niggemann B, Beyer K: Pitfalls in double-blind, placebo-controlled oral food challenges. Allergy 62(7), 729-732 (2007).

wp-1557456603316..jpg

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s